叶政办〔2014〕43号

叶县人民政府办公室

关于印发叶县2015年新型农村合作医疗

统筹补偿方案的通知

各乡镇人民政府，县人民政府各部门，有关单位： 

《叶县2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经县政府同意,现印发给你们，请认真组织实施。 

2014年11月6日

叶县2015年新型农村合作医疗

统筹补偿方案

为加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，进一步提高基金使用效率和保障参合人员受益水平，推进新农合制度建设，根据河南省卫生和计划生育委员会、河南省财政厅《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》(豫卫基层〔2014〕4号)文件精神，结合我县实际，制定如下方案。

一、基本原则 

（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，适当用于小额医疗费用补助。 

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。 

（三）坚持方案相对统一。根据我县经济发展状况和医疗消费水平，适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例，省、市级定点医疗机构执行全省统一的住院起付线和补偿比例。 

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，努力简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。 

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。 

二、具体内容 

（一）基金的分配和使用 

新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。门诊统筹基金的分配比例为基金总额的25%，大病统筹基金分配比例为基金总额的75%。 

统筹基金累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额的25%（含风险基金）。 

（二）基金的补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：

1.应当由公共卫生负担的； 

2.应当从工伤保险基金中支付的； 

3.应当由第三人负担的； 

4.因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； 

5.在境外就医的； 

6.超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。 

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。 

（三）完善住院补偿措施 

1.合理设置起付线和补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下：

各级医院包含的范围：乡级指乡（镇）卫生院和县域内一级民营医疗机构；县级指县级二级（含二级）以下医院；市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。 

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准。属县、乡级医疗机构的，执行本市同级别定点医疗机构的补偿标准。县外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。 

2.提高住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到20万元。 

3.提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万—8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

已实施新农合按病种付费试点的病种，按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。 

4.鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。 

5.对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿450元。

对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

6.实行母婴一体补偿。2015年1月1日后，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明等相关证件，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。2015年1月1日前出生，没有在2015年2月28日前交参合费用的婴儿不能享受母婴一体补偿。

7.规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

8.实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。 

9.对外伤及后续治疗（含内置材料）产生的住院医疗费用，扣除起付线后，一律按40%予以补偿。此后与本次外伤无关的治疗不在此列。 

10.儿童重大疾病保障补偿。儿童重大疾病保障补偿指如下两类情况：一是指0—14周岁（含14周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病，包括儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种，且符合卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕90号）及《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕91号）规定的适用对象。儿童重大疾病采取单病种限额付费，具体申报和补偿程序按《河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》(豫卫农卫〔2011〕4号)执行。二是指小儿苯丙酮尿症等15个病种的治疗保障补偿（病种名称、治疗方法、门诊、住院费用限额标准及补偿比例根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省民政厅《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》（豫卫农卫〔2013〕14号）文件要求，其救治条件、保障范围、医疗救助及实施程序按《河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案》(豫卫农卫〔2012〕22号)有关规定执行。 

11.凡经合法结核病防治机构确诊的参合肺结核病患者，在市、县两级结核病防治机构住院治疗，结核病项目免费以外的住院、检查、治疗费用和《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》（2013年版）之内的药品费用，按乡级合作医疗定点机构住院补偿标准执行。

12.对精神病、结核病、艾滋病机会感染期患者，在各级新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例再在规定基础上提高5个百分点。 

13.大型诊疗项目费用（CT、彩超、核磁共振、r刀、x刀、医用直线加速器等）和医用内置材料（食管支架、输尿管支架、银钛夹、心脏起搏器、人工股骨头、人工关节、人工晶体等）费用按《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》，纳入补偿的比例执行。 

14.几种特殊情况的补偿规定 

（1）住院手续原件丢失的患者，原则上不予补偿。 

（2）外出务工者因病住院，若所在单位为其缴纳了医疗保险，并在出院后为其报销了一部分医疗费用，回到本县后，新农合将剩余部分按相应级别比例给予补偿。 

（3）在省外医疗机构住院且无法确定所住医院是否为当地新农合定点医疗机构的，可按省外医院报销补偿。 

（4）患者在本县住院，因所住医院条件有限，需到本县其他医院或上一级医院做检查的，其费用也可纳入住院费用报销补偿。

（四）推行门诊家庭账户统筹模式 

2015年我县继续实行大病统筹加门诊家庭账户统筹模式，即：大病统筹+家庭账户+一般门诊统筹。参合人员个人缴费90元全部纳入家庭账户，并从新农合基金总额中按25%提取门诊统筹基金，用于在乡镇卫生院全面开展新农合门诊统筹和对实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院及村卫生室一般诊疗费补偿。

门诊统筹资金对各乡镇实行总额预付，包干使用，超支不补。 

参合人员在乡镇卫生院（村卫生室）门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用再按照60%的比例进行补偿。年度个人门诊补偿封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。 

对乡、村两级基层医疗机构收费项目进行调整，将现有的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费。实行基本药物零差率销售的乡、村两级基层医疗机构一般诊疗费纳入新农合补偿范围，补偿资金从新农合门诊统筹基金中支付。 

在实施门诊家庭账户统筹过程中，乡、村各定点医疗机构须提供审核无误的《补偿登记表》、《收费票据》、新农合门诊统筹专用二联处方《结算联》和《汇总表》。 

（五）慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用的补偿 

1.慢性病大额门诊医疗费用补偿范围

将II期及以上高血压、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重症精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、癫痫病及肺心病等十三种慢性病门诊费用纳入大病统筹基金支付范围。将恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等三种特殊病种门诊费用纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病补偿不设起付线，按70%的比例补偿报销，慢性病一年内报销金额累计不超过2万元。 

将慢性肾功能不全透析治疗、血友病凝血因子治疗等两种特殊病种门诊费用纳入大病统筹基金支付范围。两种特殊病种补偿按90%的比例报销，不设起付线。特殊病年度补偿累计20万元封顶。

2.慢性病及特殊病种的认定 

慢性病和特殊病种的认定需有县级及以上新农合定点医疗机构出具的诊断证明予以确认，或参合农民在本年度内在县级及以上定点医疗机构住院出具的诊断证明和病历予以确认。 

3.慢性病及特殊病种的补偿程序 

经过认证具有慢性病和特殊病种的参合农民，需确定县内1—2个定点医疗机构就诊。门诊费用的补偿，一季度报销一次，即每季度的最后10天，凭慢性病诊疗卡、身份证、医疗证和医疗费用单据到所在乡镇新农合经办机构予以报销，报销时必须首先冲减本户家庭账户余额，乡镇经办机构先行垫付后，汇总上报县农合办予以结算。慢性病和特殊病种用药范围不能超出《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》（2013年版）。 

（六）全面推行支付制度改革 

要进一步推进支付制度改革，不断完善新农合支付制度改革措施和方法，根据统筹基金增长，科学测算2015年各医疗机构预付总额，并与有关定点医疗机构签订预付总额协议书。逐步实行新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。 

定点医疗机构要认真落实总额预付的各项政策规定，完善内部管理制度，建立自我约束机制，积极推行按病种付费，临床路径管理。严格执行入、出院标准，严禁将总额预付指标层层分解到医务人员，严禁以总额不足为由，推诿、拒收参合患者现象的发生。 

（七）切实做好我县新农合大病保险工作

2015年度我县新农合大病保险实行省级统筹，按年人均15元标准筹集大病保险资金，具体补偿标准及补偿办法按照《河南省人民政府办公厅关于印发河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)的通知》（豫政办〔2014〕109号）相关政策执行。

1.大病保险起付线为1.5万元，1.5万元—5万元（含5万元）部分按50%的比例给予补偿，5万元—10万元（含10万元）部分按55%的比例给予补偿，10万元以上部分按65%的比例给予补偿，年度内补偿封顶线为30万元。在省外住院的参合患者，经新农合补偿后其自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用纳入大病保险补偿范围。年度内，参合患者（含多次住院参合患者）只支付一次新农合大病保险起付线。起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿计算。

2.保险年度。新农合大病保险与新农合运行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付线的，按出院年度大病保险补偿政策执行。

（八）全面开展常见病新农合定额补偿

首批选择子宫平滑肌瘤等25种常见病种（定额病种及定额补偿标准见附件）的相关治疗开展新农合定额补偿，符合条件的参合人员在各级医疗机构住院治疗，新农合基金按照规定的定额标准，对其住院医疗费用予以补偿，充分发挥新农合的经济杠杆和利益导向作用，引导患者分级、有序就诊。各级医疗机构要认真贯彻执行《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》（豫卫基层〔2014〕5号）。

三、具体要求 

（一）继续完善跨区域即时结报。不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报（医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据），具体认定和补偿办法按本方案前述规定执行。 

（二）严格转诊转院管理，推动建立分级诊疗制度。参合人员患病在本县内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员到县外医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔2012〕10号）以及河南省卫生和计划生育委员会、河南省财政厅《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》(豫卫基层〔2014〕4号)要求，应当由统筹地区县级医疗机构出具转诊证明，到新农合经办机构登记备案后方可外转。参合人员转诊到即时结报定点医疗机构住院，统筹地区经办机构在登记备案的同时为其办理电子转诊。除急诊及精神病外，参合人员未开具转诊证明直接到县外定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低20%。同时，参合人员因同一种疾病从县级及以上定点医疗机构出院后，经县农合办备案转入乡级定点医疗机构住院治疗的，取消其在转入医疗机构的起付线。

因同一疾病年度内多次转诊到县外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向县新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。

因急诊等原因无法进行正常转诊的，可先行住院治疗，但应在3个工作日内通过电话等方式向所在统筹地区经办机构登记备案，并由医疗机构开具急诊证明。 

参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构登记备案。出院后，加开务工单位证明及其他相关手续到我县农合办报销。 

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。 

（三）加强信息化建设。新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接，与省信息平台数据实时传输，确保做到全省实时监管。 

（四）加强对定点医疗机构的监管。进一步完善定点医疗机构管理办法，建立健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医疗费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，严格医疗费用控制，努力提高服务质量。凡确定为新农合定点医疗机构的，各种诊疗及收费要严格按有关规定执行，不得超过规定的指导价，并认真落实新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意，否则，目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。对过度检查、过度用药、分解收费、分解住院等问题突出的定点医疗机构，暂停即时结报服务，同时启动重点督查机制。对通过编造病历处方、虚开收费票据等手段骗取新农合基金的，按照《河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法》（豫监驻卫监〔2011〕2号）有关规定严肃处理。同时，对在新农合服务中有违规违纪行为的定点医疗机构，暂停或取消医疗机构新农合定点资格，并依照有关规定严肃追究直接责任人和负责人的责任，直至吊销医疗机构执业资格和医务人员执业资格，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务，确保基金安全运行。

县农合办要落实完善新农合患者住院病历抽查审核制度，对县、乡级即时结报定点医疗机构，县农合办对其在院病历实行实时监控，对出院病历抽查审核比例不低于20%。重点审核检查、检验、耗材、用药、收费的合理性，以及非正常转诊、目录外检查用药、定额补偿等告知签字情况，对审核认定的违规问题费用，在下个结算月中予以扣除。 

本方案自2015年1月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。 

附件：河南省新农合定额病种及定额补偿标准

附  件

河南省新农合定额病种及定额补偿标准

抄送：县委各部门，县人武部。 

县人大办公室，县政协办公室，县法院，县检察院。 

叶县人民政府办公室     　　          　 2014年11月6日印发